Женский портал. Как стать красивой, здоровой, успешной?
 
 
 
 

Поперечное и косое положение плода

Главная / Роды / Поперечное и косое положение плода
 

Положение плода называют поперечным, когда продольная ось его туловища перпендикулярна (образует угол 90°) к продольной оси матки; косым называют положение плода, при котором продольная ось его туловища образует острый угол с продольной осью матки.

Практически поперечным называют положение, когда крупная часть плода (головка, тазовый конец) отклонена в сторону от срединной линии тела беременной и располагается выше гребня подвздошной кости, а косым — когда эта часть расположена ниже гребня подвздошной кости.

Позиция плода при этих положениях определяется по головке: если она расположена слева — это первая позиция, если же справа от срединной линии тела беременной — вторая. Вид, как и при продольном положении плода, определяется по спинке: если она обращена кпереди — передний вид, кзади — задний.

При выборе метода вмешательства имеет также значение определение расположения спинки плода по отношению ко дну матки или ко входу в малый таз.

Так, спинка плода может быть обращена книзу, ко входу в таз (так называемое situs dorso-inferior), или кверху, ко дну матки (situs dorso-superior). При первом из этих положений производство акушерского поворота значительно труднее, чем при втором.

Этиология.

Причины возникновения поперечного или косого положения плода разнообразны. Прежде всего оно может быть обусловлено понижением тонуса матки, дряблостью мускулатуры передней брюшной стенки.

Так, поперечные и косые положения плода наблюдаются значительно чаще (10 : 1) у многородящих, чем у первородящих. Другие причины неправильных положений плода: многоводие, при котором плод чрезмерно подвижен, многоплодие, двурогая матка, предлежание плаценты, опухоли матки и се придатков, располагающиеся на уровне входа в таз или в его полости, узкий таз. Поперечные и косые положения плода встречаются в 0,5—0,7% всех родов.

Диагностика.

Распознавание поперечного и косого положений плода обычно основывается на данных осмотра беременной, пальпации, влагалищного исследования (во время родов); реже применяют рентгенологическое обследование.

При осмотре живота обращает на себя внимание его необычная поперечно-растянутая форма. Матка имеет не удлиненно-овальную, а шарообразную форму, так как растянута поперек.

При пальпации предлежащая часть плода не определяется; головка прощупывается слева (рис. 201) или справа от срединной линии тела беременной.

    При многоводии, многоплодии, резком напряжении матки пальпаторно не всегда удается четко определить положение и позицию плода. В подобных случаях иногда применяют рентгенографию.

Влагалищное исследование во время беременности не дает четких результатов; в первом периоде родов, при целом плодном пузыре и раскрытии зева на 3—4 см влагалищное исследование также не позволяет получить убедительные данные.

Однако это исследование надо делать очень осторожно, так как вскрытие плодных оболочек и излитие вод при неполном раскрытии маточного зева значительно ухудшает прогноз родов как для матери, так и для плода.

Рис. 201. Поперечное положение плода. Первая позиция, передний вид, период раскрытия, плодный пузырь цел.

При влагалищном исследовании после излития вод и раскрытия зева на 4 см и больше прощупывают бок плода (ребра, межреберные промежутки), лопатку, подмышечную впадину, иногда локти или кисть ручки. При выпадении из половой щели ручки диагноз поперечного положения не вызывает сомнений.

Течение беременности и родов.

Беременность при неправильных положениях плода протекает без особых осложнений, кроме более высокого, чем при правильных положениях, процента преждевременных родов; каждые 3—4-е роды при поперечном положении плода происходят преждевременно.

При отсутствии медицинской помощи роды сопровождаются рядом серьезных и очень опасных для жизни матери и плода осложнений: раннее излитие вод, выпадение мелких частей плода (пупочный канатик, ручка), возникновение запушенного поперечного положения плода, разрыв матки и смерть матери и плода.

Смерть матери может наступить также вследствие разлитого перитонита или сепсиса без разрыва матки. Раннее излитие вод возникает в результате чрезмерного напряжения нижнего полюса плодных оболочек.

Это обусловливается отсутствием предлежащей части плода и разделения околоплодных вод на передние (часть околоплодных вод, находящихся ниже предлежащей части, фиксированной во входе в малый таз или в полости его) и задние (выше предлежащей части). При раннем излитии вод возникают так называемые сухие роды, которые отличаются большой длительностью.

Стремительное излитие вод часто сопровождается выпадением пуповины или ручки плода. Выпадение пуповины при поперечном положении плода представляет опасность инфицирования и в меньшей степени асфиксии плода.

Выпадение ручки также повышает опасность восходящей инфекции во время родов; вместе с тем при сохранении подвижности плода и полном раскрытии зева матки выпавшая ручка не исключает возможности оперативного исправления неправильного положения плода.

При отсутствии медицинской помощи роженице схватки приводят к вколачиванию во вход в таз плечика плода; с каждой схваткой, особенно после излития вод, плечико все глубже и глубже опускается во вход в таз.

Таким образом, большая часть плода оказывается в полости растянутого нижнего маточного сегмента и шейки матки. Плод становится совершенно неподвижным в матке и возникает очень опасное положение — так называемое запущенное поперечное положение плода (рис. 202).

   

Продолжающиеся схватки становятся судорожными, тетаническими, нижний сегмент матки чрезмерно перерастягивается и истончается.

Роженица становится беспокойной, жалуется на боли в животе, хватается во время схваток за живот, на лице появляется страдальческое, испуганное выражение, выступает пот, пульс учащается.

На высоте одной из схваток роженица резко вскрикивает от боли в животе и иногда даже указывает: «что-то оборвалось в животе». Состояние ее значительно ухудшается: отмечаются резкая бледность, нитевидный пульс, значительное снижение артериального давления.

Схватки, как правило, прекращаются, из половой щели иногда изливается струйка крови. Форма живота резко меняется — он становится асимметричным вследствие выхождения плода в брюшную полость.

Рис. 202. Запущенное поперечное положение, выпадение правой ручки, перерастяжение матки, угрожающий разрыв ее.

Все эти признаки характеризуют разрыв матки, возникший вследствие наличия механического препятствия для рождения плода, — симптомокомплекс Бандля.

Очень важно учитывать, что у женщин с неблагоприятным акушерским анамнезом (септические заболевания) симптомы угрожающего разрыва матки могут быть нерезко выраженными: матка, стенки которой патологически изменены, может разорваться и без предшествующих судорожных схваток и резких болей.

Смерть роженицы при поперечном положении плода может наступить и вследствие инфекции — разлитого перитонита или сепсиса. Генерализованная инфекция возникает в результате длительного течения родов, обусловленного вторичной слабостью родовой деятельности, раннего излития вод; плод погибает от асфиксии.

Крайне редко роды при поперечном положении плода заканчиваются самопроизвольно путем самоповорота (versio spontanea), самоизворота (evolutio foetus spontanea), или рождения плода сдвоенным туловищем (partus conduplicato соrроre).

Подобный благоприятный исход родов возможен как исключение при сильных схватках, глубоконедоношенном или мертвом мацерированиом плоде.

Механизм самоизворота следующий: головка плода задерживается выше терминальной лини таза, в полость таза вколачивается одно плечико; шейка плода резко растягивается и из половой щели рождается плечико, за ним, соскальзывая мимо головки, туловище, таз и ножки плода и наконец головка.

Возможен и другой механизм самоизворота плода: головка и плечевой пояс задерживаются в тазу, а первыми рождаются туловище и ножки плода. При родах сдвоенным туловищем первым рождается плечико, затем туловище и головка, вдавленная в живот, и наконец таз плода и ножки.

Ведение беременности и родов.

Основное положение, которого следует придерживаться, — это своевременное предупреждение и устранение тех опасностей, которые могут возникнуть при родах с поперечном положением плода.

Беременность, как указывалось выше, протекает без особых осложнений, однако процент преждевременных родов значительно повышается, что обусловливается частым многоводном, неправильным развитием матки (двурогая, седловидная), перерастяжением ее, узким тазом.

При беременности сроком 35—36 нед положение плода становится более стабильным и при диагнозе поперечного положения необходимо принять определенное решение одальнейшем ведении беременной и сообщить ей об этом.

При наличии противопоказаний или отказе беременной от наружного поворота плода следует разъяснить ей необходимость систематического наблюдения и профилактической госпитализации в родильный дом не позже чем за 3 нед до предполагаемого срока родов.

В сельской местности беременная должна быть госпитализирована в родильное отделение центральной районной больницы не позже 36 нед беременности.

Необходимо также объяснить беременной, что своевременная госпитализация может обеспечить благоприятный исход родов.

В родильном доме беременную тщательно обследуют и она проходит психопрофилактическую подготовку к родам; необходимо предупредить беременную, что при начале схваток или из-литии вод она должна немедленно сообщить об этом дежурному врачу (акушерке).

При ведении родов необходимо исходить из следующих положений: 1) роды доношенным (или незначительно недоношенным) плодом при поперечном его положении не могут завершиться самопроизвольно (самоповорот и самоизворот наблюдаются очень редко); 2) влагалищные методы родоразрешения (ручное извлечение плода за ножку после поворота его) очень сложны технически, небезопасны для матери и осложняются высокой мертворождасмостью.

Учитывая это, нужно считать наиболее обоснованным методом родоразрешения при поперечном положении плода брюшностеночнос кесарево сечение.

Эта операция показана в следующих случаях: 1) у первородящих старше 30 лет; 2) при сочетании поперечного положения с другой акушерской патологией (узкий таз, предлежание плаценты) или опухолью половых органов (миома матки, бластома яичника), препятствующей рождению плода; 3) при наличии рубцов на матке после кесарева сечения, энуклеации узлов миомы, после прободения матки; 4) при крупном плоде, маловодий; 5) при запущенном поперечном положении, живом плоде и отсутствии признаков инфекции; 6) при угрожающем разрыве матки (как при живом, так и при мертвом плоде).

Если роды решено провести естественным путем, то с началом схваток роженицу укладывают в постель и внимательно за ней наблюдают. Как только изливаются воды, производят (в операционной) влагалищное исследование с целью определить, сглажена ли шейка матки, степень раскрытия зева, не произошло ли выпадение пуповины, ручки.

При раннем излитии вод или выпадении пуповины целесообразно в интересах сохранения жизни плода произвести брюшностсночное кесарево сечение. При отказе роженицы от этой операции можно (при преждевременном или раннем излитии вод) произвести метрейриз, а затем классический поворот и извлечение плода за ножку.

Операция поворота на ножку при полном сглаживании шейки матки и раскрытии зева на 5—6 см без попытки извлечь немедленно плод (опасность разрыва матки!) может быть в виде исключения произведена при глубоко недоношенном или мертвом (немацерированном) плоде.

При мацерированном плоде роды могут произойти сдвоенным туловищем; при затруднении изгнания плода производят эмбриотомию.

Если при влагалищном исследовании обнаруживают целость плодных оболочек или воды излились недавно, а раскрытие зева полное, показан под наркозом после вскрытия оболочек классический поворот плода с последующим извлечением его за ножку и ручным обследованием полости матки, чтобы исключить ее травму.

Однако эта операция применяется в настоящее время редко: 1) у повторнородящих с нормальными размерами таза и небольшим плодом; 2) при отсутствии осложнений, перечисленных выше.

Если роженица поступает в родильный дом с запущенным поперечным положением и мертвым плодом, показана эмбриотомия. При угрожающем разрыве матки и симптомах инфекции брюшностеночное кесарево сечение очень опасно вследствие возможности развития перитонита.

Для уменьшения этой опасности необходимо произвести экстирпацию матки и тонкими трубочками дренировать брюшную полость для введения антибиотиков.

Применяются корригирующие физкультурные упражнения при поперечных и косых положениях плода (от 29 нед до конца беременности) и при тазовом предлежании плода (от 29 до 32 нед). При отсутствии эффекта от этих упражнений рекомендуется наружный поворот плода.

Прогноз родов при поперечном положении плода и отсутствии квалифицированной врачебной помощи неблагоприятен как для матери, так и для плода.

При своевременной диагностике, госпитализации беременной и брюшностеночном родоразрешении прогноз благоприятен для матери и плода. При влагалищном родоразрешении прогноз обычно благоприятен для матери, но часто неблагоприятен для плода (мертворождение, родовая травма, асфиксия).

 

Турагентство "Клуб
Путешествий Югра"
:
Раннее бронирование
- скидки 50%!

Заказать тур >>>









   
Яндекс.Метрика Rambler's Top100